TBS iNsight para mejorar su DXA

La técnica de evaluación de la cualidad ósea mejora la identificación del riesgo de fractura

Introducción

La Organización Mundial de la Salud define la osteoporosis como una enfermedad silenciosa caracterizada por una baja masa ósea (densidad ósea) y un deterioro microarquitectónico del tejido óseo que conduce a un aumento de la fragilidad ósea y un riesgo elevado de fractura[1]. La osteoporosis afecta a aproximadamente 200 millones de mujeres y causa casi nueve millones de fracturas al año[2, 3] en todo el mundo. A nivel mundial, una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 sufrirán una fractura debido a la osteoporosis[4, 5] con una posterior disminución de la calidad de vida y una tasa de mortalidad excesiva por fracturas de cadera > 20% en el primer año[6]. En 2050, se prevé que la incidencia mundial de fractura de cadera en las mujeres aumente en un 240% y en hombres en un 310%[7]. La densitometría ósea (DXA: densitometría ósea por absorción de rayos X) es precisa, indolora y de fácil acceso a la mayoría de las comunidades. Por estas razones, DXA ha recibido una buena aceptación como herramienta estándar en la evaluación de la osteoporosis. La DXA utiliza rayos X de dos energías distintas para proporcionar información cuantitativa relacionada con la densidad mineral ósea (DMO). Sin embargo, esto no siempre se traduce en una estimación precisa del riesgo futuro de fracturas.

Además, ahora está establecido que la DMO no es la única característica del hueso que determina su fortaleza y fragilidad y, por lo tanto, deben considerarse otros aspectos al decidir la terapia para prevenir fracturas osteoporóticas nuevas o posteriores[8]. Por ejemplo, es bien sabido que más del 50% de las fracturas ocurren en pacientes con valores de DMO que no están clasificados como «osteoporóticos» según la clasificación de osteoporosis de la OMS (figura 1)[9]. Esta observación implica que influyen otros factores distintos de la DMO en la fortaleza ósea y el riesgo de fractura. Estos factores incluyen la macrogeometría ósea, la mineralización ósea y el recambio óseo[9, 10]. Otro determinante clave de la fortaleza ósea es su microarquitectura, cuya importancia ha sido cada vez más apreciada en los últimos años, además del hecho de que ya estaba implícita en la definición conceptual de osteoporosis[10]. Esta confirmación ha llevado al reconocimiento de que la evaluación de la microarquitectura ósea podría mejorar significativamente la precisión de las evaluaciones de la fortaleza ósea y, en consecuencia, también del riesgo de fractura[11, 12].

Cómo funciona

TBS es un índice de textura que evalúa las variaciones de píxeles de niveles de gris en la imagen DXA de la columna, proporcionando un índice indirecto de la microarquitectura trabecular[13-15].

En pocas palabras, los principios de TBS se basan en la propiedad fractal de la microarquitectura ósea proyectada en 2D [16]. La exploración de columna por DXA no tiene resolución suficiente para identificar trabéculas individuales. Sin embargo, una microestructura trabecular densa proyectada sobre un plano genera una imagen que contiene un gran número de variaciones de pequeño tamaño de niveles de gris entre píxeles, mientras que una proyección 2D de una estructura trabecular porosa produce una imagen con un número bajo de variaciones de niveles de gris entre píxeles, pero de mayor tamaño. En otras palabras, las diferentes microestructuras óseas aparecerán de forma diferente en la imagen DXA y esa diferencia se capturará a través del análisis TBS (figura 2). Un variograma de esas imágenes proyectadas, calculado como la suma de los cuadrados de las diferencias de niveles de gris entre los píxeles a una distancia específica, permite calcular una estructura 3D a partir de las variaciones existentes en las imágenes 2D proyectadas. TBS es un derivado de los variogramas experimentales de imágenes de proyección 2D. TBS se calcula como la pendiente del log-log de transformación del variograma, donde la pendiente representa la tasa de variaciones de amplitud de niveles de gris. Una pendiente empinada del variograma con un valor alto de TBS se asocia con una mejor estructura ósea, mientras que los valores bajos de TBS indican una estructura ósea peor.

Evaluación clínica de TBS

TBS se ha usado en más de 400 publicaciones revisadas por expertos de todo el mundo y en más de 75.000 pacientes para abordar varias cuestiones científicas y clínicas. Se ha demostrado repetidamente que TBS predice fracturas por fragilidad (actuales y futuras), independientemente de la DMO, el factor de riesgo clínico y las estimaciones de riesgo basadas en FRAX; y, cuando se utiliza junto con cualquiera de estas medidas, mejora constantemente su precisión. También un número en aumento de pruebas que indican que el TBS tiene ventajas particulares sobre la DMO para causas específicas de mayor riesgo de fractura, como el uso crónico de corticosteroides, diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, hiperparatiroidismo primario, pacientes tratados con anti-aromatasa, afecciones por las cuales las lecturas de DMO a menudo son engañosas[17, 18].

Algunas de las principales conclusiones han sido convenientemente resumidas en recientes artículos de revisión publicados por grupos de expertos óseos internacionales [17, 19-23]. En la tabla 1 encontrará una breve lista de estudios fundamentales. Los puntos principales se resumen a continuación:

• El TBS es más bajo en hombres y mujeres post menopáusicas con fracturas vertebrales, de cadera o fracturas osteoporóticas mayores en comparación con los controles.
• TBS predice fracturas osteoporóticas importantes, fracturas vertebrales y de cadera en mujeres y en hombres independientemente de las mediciones de DMO lumbar y los factores de riesgo clínico; TBS es, por lo tanto, complementario a estos enfoques ya existentes. La mayor utilidad radica en las personas cuyos niveles de DMO se encuentran en el rango osteopénico.
• El TBS se puede utilizar como un parámetro de ajuste de la herramienta FRAX para predecir mejor las fracturas osteoporóticas junto con otros factores de riesgo clínicos [figura 5]. Añadido a FRAX, la mayor utilidad de TBS radica en las personas cuyos niveles de DMO están cerca de un umbral de intervención (se verán afectados hasta un 25% de los pacientes).
• A partir de un metanálisis que incluye 14 cohortes prospectivas[24], los umbrales de TBS se han evaluado según un enfoque tercil. En el tercil de alto riesgo (TBS <1.23), el gradiente de riesgo de fractura osteoporótica mayor fue más de dos veces superior que en el tercil de bajo riesgo (TBS> 1.31) [figura 4].
• TBS se puede utilizar como ayuda en el diagnóstico de la osteoporosis y otras afecciones médicas que conducen a la microarquitectura del hueso trabecular alterado, y en última instancia, en la evaluación del riesgo de fractura. Las enfermedades de interés incluyen diabetes, hiperparatiroidismo, VIH, enfermedad renal crónica, pacientes bajo uso de glucocorticoides o bajo tratamiento anti-aromatasa[20].
• La reproducibilidad a corto plazo de las mediciones TBS ha sido demostrado en varios estudios con valores que van desde 1,1% -2,1% C.V.[19];
• Aunque la DMO es más reactiva (en amplitud) a los diferentes tratamientos que afectan el metabolismo óseo, el efecto diferencial de estos diferentes productos farmacéuticos en TBS puede tener su utilidad en la práctica clínica habitual. Como tal, TBS puede ayudar a los médicos en el seguimiento de la respuesta a los tratamientos a través del tiempo [tabla 3, figura 6].
• A diferencia de la DMO, los resultados de TBS han demostrado estar afectados mínimamente por la presencia de osteofitos, un elemento común en pacientes posmenopáusicas tardías y en las que presentaban artrosis[25];
• TBS ha sido respaldado por numerosas sociedades médicas locales, nacionales e internacionales [tabla 2].

Recomendación de TBS en las directrices

Más de 12 sociedades médicas nacionales e internacionales y grupos de trabajo han estudiado el papel de TBS. La tabla 2 muestra los principales informes disponibles en 2018. El TBS también se ha incluido en 2 directrices sobre el tratamiento del hiperparatirodismo [22, 23].

Posible interpretación de los valores de TBS en la gestión general del paciente

El informe TBS se genera con la impresión estándar DXA de la columna. El informe (Figura 3) muestra un Trabecular Bone Score general, mostrando el mapeo TBS de la columna y proporciona valores de referencia de la misma edad.

El TBS se puede combinar fácilmente con T-score de la DMO como muestra la Figura 4. Este estudio se ha adaptado de un metanálisis [24] y del estudio de Manitoba [26] y proporciona un índice de riesgo de fractura por fractura osteoporótica mayor, la cual depende del T-score de la OMS para la DMO (normal, osteopenia y osteoporosis) y del valor de TBS. Por ejemplo: una mujer osteopénica con un T-score de -2.2 en la columna lumbar se clasifica dentro de una clase de riesgo de fractura mayor osteoporótica de aproximadamente 5 a 7 por 1000 mujeres por año. Al agregar el valor de TBS del paciente (1.180) a la imagen, pasa a una categoría de riesgo superior que corresponde de 10 a 14 fracturas por cada 1000 mujeres al año. Es decir, el riesgo de fractura combinado de esta mujer es similar al riesgo de fractura de una mujer osteoporótica. Este ejemplo muestra cómo se puede utilizar el TBS para evaluar mejor el riesgo de fractura de un paciente y por lo tanto mejorar la gestión general de la atención al paciente.

Mejora de la predicción de fracturas con FRAX ajustado por TBS

TBS se puede usar fácilmente como un modificador FRAX (figura 5). Según las recomendaciones de ISCD[12] y IOF / ESCEO[11], TBS se puede utilizar en asociación con FRAX y DMO para ajustar las probabilidades de fractura en mujeres postmenopáusicas y hombres mayores[12]. La herramienta FRAX se basa en modelos de pacientes individuales que integran los riesgos asociados con los factores de riesgo clínicos, así como la DMO en el cuello femoral.

Los modelos para ajustar la probabilidad de fractura de FRAX para contabilizar TBS se derivaron de grandes cohortes basadas en la población general [46] y se validaron de forma cruzada en un metanálisis que incluía 17.809 hombres y mujeres de 14 cohortes poblacionales prospectivas[24]. Los autores encontraron que tanto para la fractura de cadera como la fractura osteoporótica, la incorporación de los factores del ajuste por TBS resultaron en una mejora en el gradiente de riesgo. Otros estudios independientes mostraron una mejora en la predicción de fracturas utilizando FRAX ajustado por TBS en la osteoporosis primaria o secundaria [47-49].

Uso de TBS para controlar el tratamiento: Revisión de los estudios seleccionados

El parámetro TBS, como está influenciado por el patrón trabecular, también podría estar influenciado por tratamientos conocidos que afectan a la microarquitectura ósea. TBS se ha empleado en diversas pruebas farmacéuticas diseñadas para evaluar el efecto de los tratamientos para la osteoporosis, ya sean agentes antirresortivos (frenar la destrucción del hueso) o agentes anabólicos (destinados a la reconstrucción de los huesos). Los bifosfonatos (ácido alendrónico, ácido zoledrónico, etc.) y denosumab pertenecen a la categoría antirresortiva, mientras que la teriparatida se clasifica como un agente anabólico. Estos estudios, que se resumen en la Tabla 3, compararon el efecto de los fármacos, ya sea frente al placebo o frente a otro fármaco de referencia durante un intervalo de 24 meses. Los resultados agrupados se observan en la Figura 6.

Curiosamente, las diversas terapias eficaces para osteoporosis difieren en la medida en que influyen en el TBS, por ejemplo los bisfosfonatos ejercen muy poco efecto, mientras que otros fármacos como análogos de PTH / PTH generalmente aumentan TBS en el rango de uno a dos por ciento por año. Estos hallazgos parecen ser consistentes con el mecanismo de acción de las moléculas. De hecho, uno no esperaría ver una mejora de la microestructura con un bisfosfonato (y por lo tanto tampoco del TBS) mientras que el grado de mineralización aumentaría y, por lo tanto, también la DMO. Estos estudios primarios comienzan a mostrar el interés de evaluar tanto la DMO como el TBS durante la monitorización del tratamiento.

En conjunto, estos estudios sugieren que TBS tiende a aumentar con tratamientos que aumentan la DMO. La magnitud del aumento de TBS generalmente es menos marcada que los cambios de la DMO. Por el contrario, la magnitud de la disminución de TBS sin tratamiento es muy similar a la de la DMO. Sería clínicamente relevante considerar que un aumento de los marcadores sustitutos de la cantidad de hueso (DMO) y la calidad (TBS) sería tranquilizador en el control los efectos de los tratamientos.

Resumen

Trabecular Bone Score (TBS) es una medida de textura en escala de grises derivada de las imágenes de la densitometría ósea por absorción de rayos X (DXA). Está relacionado con la microarquitectura ósea que proporciona información esquelética complementaria a la obtenida de la Densidad mineral ósea estándar (DMO). Este documento muestra una forma única de evaluar la textura ósea, un sustituto de la microarquitectura ósea y, por lo tanto, la resistencia ósea que no solo predice el riesgo futuro de fracturas: lo hace de forma independiente de la DMO, los factores de riesgo clínicos y la herramienta FRAX. También mejora la precisión de estas herramientas cuando se utiliza como una prueba complementaria. Además, demuestra precisión diagnóstica tanto para la osteoporosis primaria como secundaria, tanto en mujeres como en hombres, y parece sensible a cambiar con el tiempo como resultado de un tratamiento efectivo (con aumento de TBS) o pérdida ósea continua en ausencia de tratamiento efectivo (con disminución de TBS). En algunos escenarios - por ejemplo, en pacientes con diabetes tipo 2 o trastornos asociados con una mayor calcificación extraña alrededor de la columna vertebral, como enfermedad degenerativa de la columna vertebral o espondilitis anquilosante - casi supera incluso a la medida de diagnóstico de la regla de oro para la osteoporosis: la DMO medida por DXA. Prácticamente, TBS usado como un parámetro de ajuste de FRAX permite a los médicos beneficiarse de una evaluación más precisa del riesgo de fractura sin cambios en la cantidad de trabajo existente.

El uso de FRAX ajustado para TBS permite a los médicos:

• Integrar TBS fácilmente en la práctica clínica diaria
• Mejorar la predicción de la fractura usando FRAX
• Perfeccionar la evaluación individual del riesgo de fractura
• Mejorar la selección de los pacientes que necesitan tratamiento terapéutico.

TBS iNsight es, por lo tanto, una herramienta útil para mejorar la predicción del riesgo de fractura en la clínica junto con la DMO y los factores de riesgo clínicos.

Riferimenti