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TBS iNsight™: Lo Strumento Per Definire Il Profilo Di Rischio Del Paziente.

TBS iNsight™ è uno strumento software che viene installato sugli scanner DXA esistenti GE e Hologic. Questo metodo semplice, rapido e riproducibile valuta il rischio di fratture basato su una determinazione della consistenza dell’osso (un indice correlato alla microarchitettura ossea) [13, 14], in aggiunta ai rischi determinati dalla DXA basata sulla densità minerale ossea, fattori di rischio clinici e FRAX. Il risultato viene espresso come Trabecular Bone Score (TBS).
Esso non richiede tempo di scansione aggiuntivo o l’esposizione alle radiazioni supplementari ne lavoro aggiuntivo per il tecnico. Una volta che la scansione standard DXA della colonna vertebrale è stata completata, i risultati TBS vengono visualizzati automaticamente in pochi secondi. TBS Insight consente un’analisi retrospettiva delle scansioni DXA (gli esami precedenti devono essere acquisiti sulla stessa unità DXA con una calibrazione TBS valida).

TBS iNsight - Libro bianco

Sistema DXA:

Not Dependent

Disponibile anche in:
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Codice del documento:

MM-WP-066-MIG-IT-02

TBS iNsight per migliorare la tua DXA

La Tecnica di Valutazione della Qualità Ossea Migliora l’Identificazione del Rischio di Fratture

Introduzione

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l’osteoporosi come una malattia silenziosa caratterizzata da una ridotta massa ossea (densità ossea) e un deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente aumento della fragilità ossea e aumento del rischio di fratture[1]. A livello mondiale, l’osteoporosi colpisce circa 200 milioni di donne e provoca quasi nove milioni di fratture ogni anno[2, 3]. A livello globale, una donna su tre e un uomo su cinque di età superiore ai 50 anni, subiscono una frattura a causa dell’osteoporosi[4, 5] con una conseguente diminuzione della qualità della vita ed un tasso di mortalità per le fratture dell’anca >20% nel primo anno[6]. Fino al 2050, è previsto un aumento del 240% dell’incidenza a livello mondiale di frattura dell’anca nelle donne e del 310% negli uomini[7].

La densitometria ossea (DXA: assorbimetria dei raggi x a doppia energia) è un esame accurato, non doloroso ed e facilmente accessibile nella maggior parte delle comunità. Per queste ragioni, la DXA è diventata ampiamente accettata come strumento standard nella valutazione dell’osteoporosi. La DXA utilizza raggi x di due tipi diversi di energie per fornire una grande quantità di informazioni riguardo la densità minerale delle ossa (BMD).

Tuttavia,essanonèsempreingradodiindicareinmaniera sufficiente una valutazione accurata per quanto riguarda il rischio di fratture futuro.

Inoltre, si è stabilito il fatto che la BMD non è l’unica caratteristica delle ossa che stabilisce la robustezza e la fragilità e di conseguenza si devono considerare altri aspetti nella decisione riguardo la terapia per la prevenzione di nuove fratture dovute all’osteoporosi[8]. Ad esempio, è noto che oltre il 50% delle fratture si verificano nei pazienti con valori BMD non classificati come «osteoporotici» secondo la classificazione WHO dell’osteoporosi (figura 1)[9]. Questa osservazione significa di fatto che esistono anche altri fattori oltre alla BMD che influiscono la robustezza delle ossa e il rischio di fratture. Questi fattori includono la macrogeometria ossea, la mineralizzazione delle ossa ed il turnover osseo[9, 10]. Un altro fattore determinante della resistenza ossea è la sua microarchitettura, la cui importanza è sempre più apprezzata negli ultimi anni, soprattutto per il fatto che era già stata coinvolta nella definizione concettuale dell’osteoporosi[10]. Questo riconoscimento ha portato alla conferma che la valutazione della microarchitettura ossea può migliorare in modo significativo l’accuratezza delle valutazioni della resistenza dell’osso e, di conseguenza, anche del rischio di frattura[11,12].

TBS iNsight: Lo Strumento Per Definire Il Profilo Di Rischio Del Paziente

TBS iNsight™ è uno strumento software che viene installato sugli scanner DXA esistenti GE e Hologic. Questo metodo semplice, rapido e riproducibile valuta il rischio di fratture basato su una determinazione della consistenza dell’osso (un indice correlato alla microarchitettura ossea) [13, 14], in aggiunta ai rischi determinati dalla DXA basata sulla densità minerale ossea, fattori di rischio clinici e FRAX. Il risultato viene espresso come Trabecular Bone Score (TBS). Esso non richiede tempo di scansione aggiuntivo o l’esposizione alle radiazioni supplementari ne lavoro aggiuntivo per il tecnico. Una volta che la scansione standard DXA della colonna vertebrale è stata completata, i risultati TBS vengono visualizzati automaticamente in pochi secondi. TBS Insight consente un’analisi retrospettiva delle scansioni DXA (gli esami precedenti devono essere acquisiti sulla stessa unità DXA con una calibrazione TBS valida).

Come funziona

TBS è un indice di consistenza che valuta la variazione dei livelli di grigio nei pixel nell’immagine DXA del rachide lombare, fornendo una valutazione indiretta ma altamente correlata della microarchitettura trabecolare[13-15].

In poche parole, principi di TBS sono basati sulla proprietà frattale della microarchitettura proiettata 2D[16]. La scansione della colonna vertebrale DXA non ha una risoluzione sufficiente per identificare le trabecole individuali. Tuttavia, una microstruttura trabecolare densa proiettata in piano offre un’immagine contenente un alto numero di variazioni dei livelli di grigio pixel-a-pixel di piccola ampiezza, mentre una proiezione 2D di una struttura trabecolare porosa offre un’immagine a basso numero di variazioni di livelli di grigio pixel-a-pixel, ma ad un’ampiezza maggiore. In altri termini, diverse microstrutture ossee appariranno diversamente sull’immagine DXA e tale differenza viene catturata attraverso l’analisi TBS (figura 2). Un variogramma di quelle immagini proiettate, calcolato come la somma delle differenze dei livelli di grigio tra i pixel ad una distanza specifica, può stimare una struttura 3D dalla variazione esistente sulle immagini 2D proiettate. Il TBS deriva dai variogrammi sperimentali delle immagini proiettate in 2D. Il TBS è calcolato come pendenza della trasformazione del variogramma in scala logaritmica, dove la pendenza caratterizza il tasso di variazioni dell’ampiezza dei livelli di grigio. Una pendenza ripida del vario gramma con un valore del TBS alto è associata ad una struttura ossea migliore, mentre i valori TBS bassi indicano una struttura ossea peggiore.

Valutazione clinica del TBS

TBS è stato utilizzato in oltre 400 pubblicazioni revisionate in tutto il mondo e in oltre 75,000 pazienti per rivolgere diverse domande scientifiche e cliniche. TBS si è dimostrato più volte predittivo per le fratture dovute alla fragilità (correnti e future) ed è indipendente dalla BMD, dal fattore di rischio clinico e dal rischio FRAX stimato; e, quando usato insieme ad una di queste misure, aumenta la sua accuratezza. Esistono numerose prove che indicano il fatto che il TBS ha particolari vantaggi rispetto alla BMD per cause specifiche di aumento del rischio di fratture, come l’uso di corticosteroidi, diabete del tipo 2, malattie renali croniche, iperparatiroidismo primario, pazienti curati con farmaci anti-aromatasi, condizioni in cui la lettura di BMD è spesso ingannevole[17, 18].

Alcuni dei principali risultati sono stati opportunamente sintetizzati in articoli di revisione pubblicati da gruppi di esperti internazionali nelle ossa[17, 19-23]. Un breve elenco delle principale ricerche viene riportato nella tabella 1. I punti principali sono sintetizzati di seguito:

  • TBS è più basso negli uomini e nelle donne in postmenopausa con fratture prevalenti vertebrali, dell’anca o maggiori fratture osteoporotiche comparate con i controlli.
  • TBS prevede l’incidenza delle fratture osteoporotiche maggiori, fratture della colonna vertebrale e dell’anca per donne e uomini indipendentemente dalle misurazioni della BMD della colonna lombare e dai fattori di rischio clinici; TBS è quindi complementare a questi approcci esistenti. L’utilità maggiore sta negli individui il cui livello di BMD rientra nell’intervallo osteopenico.
  • TBS può essere utilizzato come parametro di rettifica dello strumento FRAX per prevedere meglio le fratture osteoporotiche insieme agli altri fattori di rischio clinico [figura 5]. In aggiunta al FRAX, l’utilità maggiore del TBS sta negli individui il cui livello di BMD è vicino alla soglia di intervento (fino al 25% dei pazienti verranno interessati).
  • Da una meta-analisi di cui 14 potenziali gruppi[24], le soglie di TBS sono state valutate sulla base di un approccio terzile. Nel terzile ad alto rischio (TBS < 1.23), il gradiente di rischio di fratture osteoporotiche maggiori era più del doppio rispetto al terzile a basso rischio (TBS > 1.31) [figura 4].
  • TBS può essere usato come ausilio nella diagnosi dell’osteoporosi e di altre condizioni mediche relative alla microarchitettura trabecolare ossea alterata, ed infine, nella valutazione del rischio di fratture. Le malattie di interesse includono il diabete, l’iperparatiroidismo, l’HIV, malattie renali croniche o pazienti sotto cura di glucocorticoidi o sotto cura di anti-aromatasi[20].
  • La riproducibilità a breve termine delle misurazioni TBS è stata riportata in diversi studi con valori che vanno dal 1.1% - 2.1% C.V [19];
  • Anche se la BMD è più reattiva (in ampiezza) per i diversi trattamenti che influiscono sul metabolismo osseo, l’effetto differenziale di questi diversi farmaci su TBS può avere la sua utilità nella pratica clinica di routine. Come tale, TBS può assistere i medici nel monitoraggio la risposta al trattamento nel tempo [tabella 3, figura 6].
  • A differenza della BMD, si è dimostrato che i risultati di TBS sono meno alterati dalla presenza di osteofiti - un elemento presente nei pazienti appartenenti nel tardo periodo di postomenopausa e a quelli con osteoartrosi [25];
  • TBS è stato approvato da molte società mediche locali, nazionali ed internazionali [tabella 2].

Possibile interpretazione di valori TBS nella gestione complessiva del paziente

Il rapporto TBS è generato in contemporanea con la stampa del DXA standard della spina dorsale. Il rapporto (figura 3) mostra un punteggio trabecolare complessivo e la mappatura TBS della colonna vertebrale che fornisce valori di riferimento corrispondenti all’età.

Il TBS report essere facilmente combinato con il T-score della BMD come mostra la tabella di interpretazione nella figura 4. Questa tabella di interpretazione è adattata dalla metaanalisi [24] edallostudioManitoba[26]efornisceunaclassedelrischio di frattura per le fratture osteoporotiche maggiori, che dipende sia dal T-score WHO per la BMD (normale, osteopenico ed osteoporotico), sia dalla soglia TBS. Ad esempio: una donna osteopenica con un T-score -2.2 alla spina lombare ricade nella classe di rischio di fratture osteoporotiche maggiori da 5 a 7 per 1000 donne in un anno. Aggiungendo il valore TBS del paziente (1.180) nell’immagine, with ne modifica la valutazione in una categoria di rischio superiore che corrisponde da 10 a 14 fratture a 1000 donne in un anno. Il tutto per dire che il rischio combinato di fratture è simile al rischio di fratture di una donna che soffre di osteoporosi. Questo esempio dimostra come il TBS può essere utile per valutare meglio il rischio di fratture del paziente e poi migliorare la gestione complessiva della cura del paziente.

Migliorare la predizione delle fratture con FRAX aggiustato da TBS

Il TBS può essere facilmente utilizzato come modificatore FRAX (figura 5). Come consigliato da ISCD[12] e IOF/ ESCEO[11], il TBS può essere utilizzato in associazione con FRAX e la BMD per aggiustare la probabilità FRAX di fratture alle donne in postmenopausa e agli uomini anziani [12]. Lo strumento FRAX è basato su modelli individuali di pazienti che integrano i rischi associati a fattori di rischio clinici come la BMD al collo femorale.

I modelli per la regolazione della probabilità di fratture da FRAX che tengono conto dal TBS derivano da gruppi di popolazione [46] e validati in meta-analisi che includono 17,809 uomini e donne da 14 gruppi di popolazione[24]. Gli autori hanno riscontrato che per entrambi i tipi di fratture, all’anca e quelle osteoporotiche maggiori, l’incorporazione del fattore di regolazione del TBS ha avuto come risultato il miglioramento del gradiente di rischio. Altri studi indipendenti hanno rilevato un miglioramento nella predizione delle fratture utilizzando il FRAX regolato TBS nell’osteoporosi primaria o secondaria [47- 49].

L’utilizzo di TBS per monitorare il trattamento: Revisione di Studi Selezionati

Il parametro TBS, essendo influenzato dal modello trabecolare, potrebbe essere influenzato da trattamenti noti per avere un impatto sulla microarchitettura ossea. Il TBS è stato impiegato in diverse prove farmaceutiche destinate alla valutazione dell’effetto dei trattamenti per l’osteoporosi, sia anti-riassorbimento (rallentare la distruzione ossea) o agenti anabolizzanti (volti a ricostruire l’osso). I bisfosfonati (alendronato, zoledronato, etc.) e denosumab appartengono alla categoria antiriassorbitivo, mentre teriparatide è classificato come un agente anabolizzante. Questi studi, riassunti nella tabella 3, confrontano l’effetto di medicinali o effetto placebo o contro un altro farmaco di riferimento. I risultati combinati sono rappresentati nella figura 6. È interessante notare che le varie terapie efficaci per l’osteoporosi differiscono nella misura in cui esse influiscono sul TBS, con bifosfonati a scarso effetto, ma altri farmaci come PTH / PTH generalmente aumentano il TBS dell’intervallo da uno a due per cento all’anno. Questi risultati sembrano essere conformi al meccanismo di azione delle molecole. Infatti, non ci si aspetterebbe di vedere un miglioramento della micro-struttura con un bisfosfonato (e quindi delTBS) mentre il grado di mineralizzazione aumenterebbe e quindi anche la BMD. Questi studi primari iniziano a mostrare l’importanza della valutazione sia della BMD che del TBS durante il monitoraggio del trattamento.

Messi insieme, questi studi suggeriscono il fatto che il TBS tende ad aumentare con le cure che aumentano la BMD. La magnitudine dell’aumento del TBS è di solito meno marcata rispetto ai cambiamenti della BMD. In contrasto, la magnitudine del calo di TBS senza trattamento è molto simile a quella della BMD. Sembra clinicamente rilevante considerare che un aumento degli indicatori surrogati di quantità (BMD) e qualità (TBS) ossea sarebbe rassicurante per monitorare gli effetti dei trattamenti.

Riassunto

Il punteggio trabecolare (TBS) è una misura della consistenza di livelli di grigio derivati dalle immagini dell’assorbimetria dei raggi x a doppia energia (DXA). È correlato alla microarchitettura ossea che offre informazioni scheletriche complementari a quelle ottenute dalla misurazione standard della densità minerale ossea (BMD).

Il presente riassunto documenta un modo unico per valutare la consistenza delle ossa, un surrogato di microarchitettura ossea e successivamente la resistenza ossea che non solo predice il futuro del rischio di fratture: lo fa indipendente da BMD, dai fattori di rischio clinici e dallo strumento FRAX. Migliora anche la precisione di questi strumenti quando aggiunto come una prova supplementare. Inoltre, dimostra accuratezza nella diagnostica sia per l’osteoporosi primaria e secondaria negli uomini e nelle donne, e sembra sensibile a cambiare nel corso del tempo, che sia il risultato di un trattamento efficace (con TBS crescente) o perdita continua di tessuto osseo in assenza di un trattamento efficace (con TBS decrescente). In alcuni casi - per esempio ai pazienti con diabete di tipo 2 o disturbi associati con uno strano aumento di calcificazione intorno alla spina dorsale, come la malattia degenerativa della colonna vertebrale o spondilite anchilosante - supera quasi anche la misura diagnostica gold standard per l’osteoporosi: BMD misurata con DXA.

Praticamente il TBS come parametro di regolazione del FRAX permette ai medici di godere di una valutazione più accurata del rischio di fratture senza cambiamenti nel flusso del lavoro esistente.

Utilizzare FRAX Regolato per il TBS permette ai medici di

  • Introdurre il TBS facilmente nella pratica clinica quotidiana.
  • Migliora la predicibilità futura utilizzando il FRAX.
  • Migliora la valutazione individuale del rischio di frattura.
  • Selezione a numero chiuso di pazienti che necessitano trattamento terapeutico.

TBS iNsight è quindi uno strumento utile per migliorare la predizione del rischio di fratture nei casi clinici in combinazione con la BMD ed i fattori di rischio clinico.

 

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